Aanmeldingsformulier

Mensen die al door andere instanties (zoals voedselbank) van boodschappen worden voorzien, komen bij ons niet in aanmerking voor hulp.

Ons werkveld ligt in het 0341-gebied, oftewel regio Harderwijk.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode en Woonplaats *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Partner op hetzelfde adres *

Ja
Nee

Naam en geboortedatum partner

Thuiswonend kind 1

Jongen
Meisje

Naam en geboortedatum kind 1

Thuiswonend kind 2

Jongen
Meisje

Naam en geboortedatum kind 2

Thuiswonend kind 3

Jongen
Meisje

Naam en geboortedatum kind 3

Thuiswonend kind 4

Jongen
Meisje

Naam en geboortedatum kind 4

Wat is de reden dat je hulp nodig hebt van onze stichting? Geef ons een korte omschrijving van je huidige situatie. *

Heb je je al aangemeld voor een ander hulptraject, zoals bijvoorbeeld de voedselbank? Zo ja, welk traject en wat is hier uitgekomen? *

Eventuele opmerkingen

Met het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met het privacy policy van Stichting Mensen in nood 0341.

Stuur mij een kopie

*= verplicht veld

Door dit formulier op te sturen, verklaar je de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.

Als je het formulier verstuurd hebt, wordt er zo snel mogelijk contact met je opgenomen voor een kennismakingsgesprek. In dit gesprek wordt bekeken of onze hulp passend is.

Aanmeldingsformulier

Stichting Mensen in Nood 0341